【心基础】心肌炎与心力衰竭

【心基础】心肌炎与心力衰竭

来源：心血管

19世纪初，“心脏炎”(Carditis)用以统称一类重要的多急重病发、部份可发展为慢性器质性心脏病变的临床综合征1。年，Sobernheim首次提出将“心脏炎”更名为“心肌炎”(Myocarditis)，在当时，“心肌炎”被认为是造成大部分非瓣膜性心脏功能障碍的缘由2。后来人们认识到，冠脉疾病和高血压性心脏病才是造成非瓣膜性心脏功能障碍的主要原因，而原发的心肌炎症性疾病则只占其中一小部分，“心肌炎”的范围就此大大缩小，概念也更趋于精确化。至20世纪60年代，心内膜心肌活检(EndomyocardialBiopsy,EMB)3技术的出现使得人们在组织病理学水平上对心肌疾病有了新的认识。年，心脏病理学家们提出了诊断淋巴细胞性心肌炎的Dallas标准4，从病理学的角度将细胞浸润伴随心肌细胞坏死者定义为“心肌炎”，将单核细胞浸润但未见心肌细胞坏死者定义为“亚心肌炎”。后来，世界卫生组织(theWorldHealthOrganization,WHO)对该标准进行了补充和完善，以组织学、免疫学及免疫组化的综合评判标准定义“心肌炎”5（详见表）。心肌炎如引发心脏功能障碍，则称为“炎症性心肌病”，如致使心脏扩大，则表示进展为“扩张型心肌病”(DilatedCardiomyopathy,DCM)（负荷太重及冠心病没法解释的左室或全心扩大及不可逆的收缩功能损伤）。医学转载请注明

医学转载请注明心肌炎的临床表现多样且特异性差，轻者可自愈6，重者可致心源性猝死，另EMB虽作为心肌炎诊断的金标准5,7,8，但在临床中并不是常规运用，因此心肌炎的准确发病率难肯定，不同研究得出的结论也相差巨大。年轻心源性猝死患者的尸检研究发现心肌炎所占比例从2％至42％不等9,10；成人非缺血性DCM患者中心肌炎约占9％-16％11,12，儿童DCM患者中心肌炎占46％13。医学转载请注明第一节心肌炎的病因和病发机制医学转载请注明1、心肌炎的病因医学转载请注明关于心肌炎的病因尚有许多未知，目前已发现多种感染性因素、系统性疾病、药物和毒素都可致病（表）5,7,8,。部份病因的发现主要来自于既往史，逆转录基因扩增技术(ReverseTranscriptionPolymeraseChainReaction,RT-PCR)6,17,等份子技术的出现证实病毒感染是引发心肌炎最重要的病因。心肌炎/DCM常见的致病病毒包括：肠道病毒、腺病毒、流感病毒、人类疱疹病毒-6、EB病毒、巨细胞病毒、丙型肝炎病毒、细小病毒B19等。对淋巴细胞心肌炎和巨细胞性心肌炎，如EMB未发现病毒证据，且能排除其他病因，则斟酌归类于特发性或本身免疫性心肌炎32。本身免疫性心肌炎便可唯一心脏受累，亦可伴随自身免疫性疾病的其他心外临床表现6,14,32。医学转载请注明

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医学转载请注明根据病因，WHO将心肌炎分为：病毒性心肌炎、本身免疫性心肌炎、病毒和免疫性心肌炎（表）。医学转载请注明

医学转载请注明2、心肌炎的病发机制医学转载请注明目前关于病毒性心肌炎病发机制的研究多是基于通过接种柯萨奇B病毒34或脑心肌炎病毒35构建的小鼠模型。心肌细胞通过受体介导的内吞作用摄取病毒颗粒，在以后的3天内，病毒蛋白的表达和病毒颗粒的复制将直接致使细胞的溶解而还没有引发心肌的炎症反应。巨噬细胞的激活增进包括白介素(Interleukin,IL)-γ36,37在内的细胞因子的表达，激活自然杀伤细胞38，进而抑制病毒的复制。病毒感染7天后，体内产生抗原特异性的T淋巴细胞，包括Th细胞（CD4+）和T淋巴细胞（CD8+）39。细胞毒性的T细胞辨认病毒蛋白从而杀伤感染的细胞40。浸润的淋巴细胞中20％是B细胞，中和抗体与细胞毒性无关，而与病毒的清除有关。首次接种病毒15天后，病毒颗粒即得到清除，但是炎性浸润可持续至长达90天41。只有一小部分感染的小鼠在90天后仍可检测出病毒核酸，这些小鼠可表现出心肌纤维化、持久的心室扩大和重构。使未感染病毒的小鼠过表达肿瘤坏死因子-α(TumorNecrosisFactor-α,TNF-α)可观察到类似的1过性心肌炎症反应并进一步引发心室扩大和心肌纤维化42。予小鼠抗肌凝蛋白抗体宜可引发心脏重构43。以上研究提示：病毒感染介导的或本身免疫性的慢性心肌炎症反应可能是非缺血性扩张型心肌病的病发机制之一。医学转载请注明

医学转载请注明第二节心肌炎的病理诊断标准医学转载请注明EMB仍是确诊心肌炎的金标准5,7,8，并且提示心肌炎的潜伏病因及炎症类型（如巨细胞性、嗜酸性粒细胞性、结节病）。心肌炎的病理诊断标准目前推荐运用年的WHO标准（表）。医学转载请注明

医学转载请注明EMB不但用于确诊心肌炎，对判断心肌炎预后也有一定的提示作用5,7,8,14,15,45，同时也是安全进行免疫抑制（非感染性）和抗病毒医治（病毒性）的根据，所以，临床怀疑心肌炎者均应斟酌行选择性EMB，尤其是急性重症心肌炎（急性心肌炎合并血流动力学不稳定）患者或急性心肌炎合并室性心律失常/传导阻滞的患者（表）。医学转载请注明

医学转载请注明EMB取得的组织应当进行组织学、免疫组化和病毒RT-PCR分析（包括心脏组织和血液样本）；为提高诊断准确率、减小心肌炎病灶的取样毛病，应于疾病初期进行EMB并屡次取样7，最少取3个样本，每一个样本mm（从右心室或左心室），然后立即用10％的福尔马林固定，室温下经光学显微镜视察，其余样本应立即用液氮冰冻并保存在-80℃或室温下保存在核糖核酸（RibonucleicAcid,RNA）离心管中用于病毒RT-PCR检测7,47；必要时复查EMB以评估病因学指点医治效果，对怀疑有取样毛病的不能解释的延续心力衰竭病例宜应复查；临床表现危及生命的重症患者应被送到具有血流动力学监测、心导管术和专业EMB技术能力的专业中心进行EMB检查及医治。EMB中为提高免疫组化鉴别炎症浸润物的敏感性，需检测抗-CD3,T淋巴细胞，抗-CD68，巨噬细胞，抗人白细胞抗原-DR（humanleukocyteantigen-DR,HLA-DR）等多项指标。HLA-DR被认为是非感染性本身免疫性心肌炎的标志，一旦肯定，应当斟酌免疫抑制医治7,45。免疫荧光染色如C3d、C4d染色本用于肯定心脏移植后体液免疫排挤，此处亦可作为炎症性心肌病免疫激活的标志物48。为了排除系统性感染，EMB的同时应做外周血检查6,7。医学转载请注明第三节心肌炎的临床诊断标准医学转载请注明心肌炎临床表现多样，程度轻重不一（表），任何年龄都可病发，好发于年轻人。医学转载请注明（1）症状体征：典型的急性心肌炎表现为呼吸困难、胸痛、心悸、晕厥等，造成左室功能障碍者表现为心力衰竭的症状和体征49。引发血流动力学变化者表现为心动过速、低血压、颈静脉充盈、外周水肿等，胸部体检可发现肺淤血体征，呼吸音减低提示或有胸腔积液。医学转载请注明（2）心电图：心肌炎的心电图表现虽然既不特异也不敏感6,50,51，但是出现这些变化仍需警惕心肌炎诊断，例如：ST-T段广泛性弓背向下型抬高而无镜面改变，左室轻度扩大伴随房室阻滞等。合并心包炎者心电图可表现为广泛的ST段抬高、低电压，或可有心包积液。医学转载请注明（3）超声心动图：心肌炎患者的超声心动图检查可表现为广泛的心室功能障碍、局部的室壁运动异常等52,53。爆发性心肌炎因炎症发应剧烈致心肌间质水肿、收缩功能丧失，在超声心动图上可表现为左心肥厚、收缩减弱但并未扩大52,53。医学转载请注明（4）心血管磁共振成像（CardiacMagicResonance,CMR）：CMR是用以描写心肌组织特点的一种无创检查，LakeLouise标准54建议联合运用3种不用的CMR技术以对心肌炎做出影象学诊断（表）。CMR不能排除病毒性心肌炎57。医学转载请注明

（5）炎症标志物和心肌损伤标志物：心肌炎和急性心包炎60的患者红细胞沉降率(ErythrocyteSedimentationRate,ESR)和C反应蛋白(C-ReactiveProtein,CRP)水平多升高，但特异性差。心肌炎患者心肌损伤标志物可升高，但特异性差，心肌损伤标志物正常亦不能排除心肌炎61。心肌肌钙蛋白(CardiacTroponin,CTn)的敏感性高于肌酶62,63。医学转载请注明（6）血清心脏自身抗体(SerumCardiacAutoantibodies,Aabs)：心肌炎和DCM患者体内可发现多种心脏或肌肉特异性抗原的相应自身抗体6,60,，如抗心抗体(Organ-SpecificandPartiallyOrgan-SpecificAnti-HeartAabs,AHA)、抗闰盘抗体(Anti-IntercalatedDisks-Aabs,AIDA)等。EMB检测到血清Aabs而没有病毒提示为免疫介导的DCM或心肌炎6,15,45,81。特异性的免疫球蛋白G(ImmunoglobulinG,IgG)抗体分类有助于评估患者亲属和无活动性心肌感染患者的得病风险，免疫抑制和/或免疫调节医治可对后者有效6,45,64,65,72,81。DCM患者心脏抑制性抗体的检测可用于预测免疫吸附医治的血流动力学获益82。AHA和AIDA可作为心脏和心肌炎/DCM特异性的初期预测因子6,60,64,65,70,72；α-主要组织相容性复合体(α-MajorHisto

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