导读：皮肌炎，属中医学之肌痹、肌肤痹、痿证、虚损范畴。西医归属结缔组织疾病，其发病原因与自身免疫功能有关。至今西医仍以大剂量激素治疗为主，虽能取效一时，但副反应大，且不能治愈。
吾师朱良春教授，悉心研究，勇于探索，积累了丰富的临床经验。朱师认为，致病原因多为先天禀赋不足或后天失养，气血两虚，外邪乘虚而袭，“主客交病”之故，临床有湿热交结，身痛发热，四肢软弱无力，肌肉疼痛，甚至有月经紊乱、脱发、吞咽困难等症状。除皮肤损害出现紫红斑或“眼眶肌炎”外，实验室检查常见肝功能损害，肝脾肿大，B超回声改变等。朱师治疗此病重视辨病和辨证相结合，注重调整整体机能，在辨证分型的基础上分别采用追风化湿、搜风通络、清热透邪、活血化瘀、镇痛消肿、滋阴养血、扶正培本等法，临床疗效卓著，今选析朱师用药经验以飨同道。1.主客交病邪正搏三甲加减攻寓补“邪之所凑，其气必虚”。吴又可在《温疫论》中首以“主客交病”之说，专论因营血不足，疫气内侵，客邪胶固于血脉，主客交混而致，谷气暴绝，更加胸膈痞闷，身疼发热，彻夜不寐等病症，创订三甲散（鳖甲、龟板、山甲、当归、川芎、甘草、廑虫、僵蚕、蝉衣、生牡蛎）治疗。此方滋阴养血，清热透邪，搜风通络，蠲痹消瘕，扶正培本，面面兼顾。有滋透并行，攻补兼施之妙。朱师仿三甲散之意随证增减，治疗皮肌炎收到满意疗效。笔者仿朱师之法，曾治任姓女，18岁。患皮肌炎年余，发热长期不退，去沪杭等地治疗1年转回，遍用抗风湿药，激素，镇痛剂（杜冷丁）无效，病情逐月加剧。医院治疗，中药处方用过“桂枝芍药知母汤”、“乌头汤”、“大小活络丹”、“雷公藤片剂”及仙方活命饮，均未有明显效果。
来诊时，证见全身皮肤散在性红斑，面部较多，四肢大关节剧痛，屈伸不利，全身肌肉疼痛，实验室检查肝功能，谷丙转氨酶、谷草转氨酶、碱性磷酸酶均稍高，肝脾扪诊明显肿大，形瘦肌肤甲错，舌红少苔，脉象细数，证属毒热之邪，久郁气营之间，正虚不能驱邪外出，乃属正虚，“主客交混”，毒瘀胶结，肝脾受损。治当滋阴养血，清热透邪，遂投“三甲散”加减予服。
药用：醋制鳖甲g，败龟板30g，生山甲20g，蛰虫、僵蚕、蝉衣各60g，乌梅肉30g，当归、赤芍各60g，生甘草30g，共粉为一料，每服5-6g，日3次，蜜水送服，另处浸渍外洗方：生马钱子片30g，虎杖片50g，生甘草18g，每剂煎1h，煎成药液加陈醋g（用陈醋增强脂溶性药物溶解和吸收）分用3天。用纱布外洗浸渍关节，每日3-5次，内服散剂合外洗关节5天，高热霍然而退，关节剧痛基本缓解，全部停用西药镇痛剂和激素，嘱续内服散剂，停用外洗，半月后，面部四肢红斑消退，肌肉疼痛消失，局部肌肤溃破亦愈。再嘱续服“加减三甲散”2个月，以巩固疗效，复查肝功全部正常，肋下肝脾未扪及。古方今用，全在辨明病机。考“主客交病”为客邪与不足之营血相互胶结，合而为一的温疫病之变证，虽吴又可所论之病症今不多见，但其发病机理，和所创之滋阴清热、通络透邪、扶正培本、滋透并行、攻补兼施之三甲散恰合西医所说的结缔组织疾病的病机，此方能分解主客之交混，攻中寓补，大可增强和提高免疫能力，盖邪去正自复，故治疗结缔组织病每收佳效。
本病许多同道亦认为是风、寒、湿、热四邪外袭，日久不解，化热化毒，热伤经脉，瘀血阻络为病，但据笔者临床体会，决非一般的祛风除湿、通经止痛药所能胜任治疗，故用大毒之马钱子合虎杖、甘草煎汁外洗浸渍以除关节剧痛。马钱子辛苦寒，功能消肿散结，化瘀软坚，祛风散寒，通络止痛，尤对肌肉萎缩，肢体麻痹及骨关节剧痛等顽疾的治疗，屡有奇功。临床体会马钱子散结，消肿止痛，生猛熟缓，攻关拔痼，功过虫蚁，力胜乌附。其有效成份多在生药皮毛中，生药切薄片煎汁外用，直达病所，大能发挥马钱子的有效成份，增强止痛的功效。为防止中毒，故伍以甘草同煎，且只用于四肢关节，不可用于皮嫩肉薄血管汇集的部位，如头部、腹部、前阴部，以防不测。虎杖有祛风、利湿、破瘀、通经、止痛、解一切热毒，利大小便之功，且有抗菌消炎的作用，故合甘草，更增马钱子外用的消炎止痛之功。
皮肌炎属现代医学之免疫性疾病，乃因免疫复合物的胶固沉积，造成组织损伤和机能障碍，变生痼疾。此即吴又可所论的“主客交混，最难得解”，发为“主客交病”之相似之处。三甲散之方意似从仲景升麻鳖甲汤悟出，相似之处是升麻鳖甲汤乃通络散结，由表透外之方。升麻和鳖甲同用，则深入阴分，透出阳分，此方鳖甲和蝉衣、僵蚕同用，更有深入阴分，透毒邪外出之妙。后世杨栗山之《寒温条辨》首推蝉衣、僵蚕为治疗时行温病之要药。乃取僵蚕功能散风降火，化痰软坚，解毒疗疮，蝉衣轻清灵透，为治疗血病圣药，且能祛风胜湿，透热解毒之功。三甲散中鳖甲、穿山甲、蛰虫同用，功能化瘀通络，消瘕散结，故对皮肌炎患者查有肝脾肿大者更为合拍。据历年报道和笔者临床所见，皮肌炎患者多扪及肝脾肿大，此亦是时医用激素治疗久久不愈的原因之一。三甲散用归、草乃祛邪不忘扶正也。2.久病虚损治脾肾金匮肾气疗效神皮肌炎患者久用激素治疗，缠绵不愈，乃致脾肾虚损者，非三甲散所能胜任，当从虚损论治。盖脾主四肢，主肌肉，又因肾阳虚衰，火不生土，四肢不得禀水谷之气，即出现神疲身倦，肌肤疼痛，四肢软弱无力，或眼睑红肿，甚至颜面浮肿，吞咽困难，毛发脱落，全身多汗。命火不足则不能暖脾以助运化，即有饮食少思，便溏次多。肾主骨、肾藏精，肾阴阳两虚，骨失所养，证见腿足软弱，四肢不举等象，因激素类似纯阳之品，久耗肾阴，致阴阳长期失调，病症往往呈进行性加重，甚至不能起床活动。朱师治疗此型皮肌炎均从脾肾虚损，阴阳失衡论治，选金匮肾气丸加味治疗，每收卓效。笔者仿朱师之法，曾治赵姓少妇，30岁。患皮肌炎年余，多方求治，屡用大剂量激素等西药治疗，仍反复发作，四肢软弱无力，全身肌肉酸痛，进行性加重，上肢为甚，伴眼睑肿胀，身倦神疲，低言少语，腿足软弱，致下蹲不能站起，颜面、颈部、胸背皮肤黯赤，不思饮食，便溏次多，月经提前，经量多色淡，舌红苔薄白，脉细弱，因来诊前颜面眼睑浮肿日趋严重，甚至吞咽食物困难，张口受限，且下肢大腿连臀出现红斑，全身肌肉均有压痛，肝功复检异常，脉症分析，病已损及脾肾，治当补肾之体，益肾之用，方用金匮肾气丸改汤治之。药用：熟地45g，怀山药、山萸肉各12g，茯苓、泽泻各15g，丹皮、制附子各10g，肉桂6g，红参、砂仁各5g，（红参、砂仁共打粉分3次冲汤药同服）。服汤药1个月后，诸症大减，肌肤酸痛，颜面、眼睑肿消失，精神已振，食欲亦增，嘱原方1剂，分2天服，再守服3个月，诸症消失，追访2年无复发。金匮肾气丸中熟地、山药、山萸肉、丹皮均益水润沃之品，乃补肾之体；桂、附化气宣阳，是益肾之用；重用熟地伍用砂仁使滋而不腻，附片、肉桂意在温而不烈，盖火能制水，少火生气；加红参提运中气，更有脾肾同治之妙，中气、肾气同复，阴阳即迅速调和；泽泻、茯苓下引下泄，使有形之水湿去，无形之真阴生，且能导引桂附归根，不使飞扬上燔。阴升阳降，阴中求阳，寒热并投，动静结合，升降并用，此乃仲景组方之妙意，颇能平衡阴阳。方名肾气，肾气化，可通利小便，肾气化，可秘摄小便，此谓双向调治也，所谓双向调治，是用中药双向调节的特性，通过体内固有的调节系统，调节阴阳使其平衡，以达到“阴阳自和者必自愈”的目的，故金匮肾气丸是治疗脾肾虚损型皮肌炎之妙方。3.儿童患者用药谨参苓白术三甲酌儿童因先天不足或后天喂养失宜，亦偶见皮肌炎患者，笔者仿朱师之法，曾治一8岁男童，长期发热一年余，面部皮肤红斑，因有肌肉疼痛，双腿登高困难，下蹲起立无力，医院确诊为皮肌炎，西药治疗少效，且患者家境困难，不能承受西药费用。来诊时，四肢肌肉压痛，双下肢肌肉轻度萎缩，低热缠绵，舌红嫩，苔白少津，脉细稍数，证属气阴两虚，毒热郁结肌肤、经络，治以养阴透热，健脾益气，扶正培本，方用参苓白术散合三甲散加减。药用：太子参30g，川石斛、茯苓、生白术各10g，怀山药、青蒿、地骨皮各12g，鳖甲、生牡蛎（均先煎）各20g，僵蚕、蝉衣、桔梗、生甘草各6g，日1剂水煎服。嘱守方服药1个月后，诸证好转，体温正常，再服1个月，面部红斑消失，下肢肌肉萎缩复长，体重增加，肌痛消失，行走下蹲较前灵活，原方去生牡蛎、蝉衣、僵蚕，续服1个月，一切正常，临床治愈。本案患儿，虽发展到下肢肌肉萎缩，但因家境困难，没有长期用西药激素治疗，故恢复较快，是一幸事。小儿稚阴稚阳，易虚易实，用药要平和为主，此方益气、养阴、健脾、透邪、调和阴阳，使患儿正气大振，免疫功能快速增强，故达到治愈目的。按选析三案同为皮肌炎，用药各异，均能治愈。这充分说明中医辨证论治的科学性和实用性，朱师的分型论治和邓铁涛老教授治疗皮肌炎的辨证分型观点可谓不谋而合，邓教授认为，“本病在发病过程中以皮损为主者，应从皮肤红斑论治；如以四肢肌肉关节疼痛为主，则以痹证论治；若以肌肉无力萎缩为主者，应以痿证论治；若病变向深重发展，形体受损延及内脏者，则按虚损论治”，老一辈大师的宝贵经验，经临床验证更有心得也。本病多虚中夹实，多久治无效，可谓疑难杂病，老一辈临床家如何治疗疑难杂病，其一是博学多知，思路广阔；其次为善于捕捉信息，即四诊八纲，配合现代化验，详审细问；其三是出奇制胜，包括“怪病治痰”、“怪病治瘀”、“补久无效用攻法”“攻其一点不及其余”等，知此之要，在技穷之时，即有柳暗花明又一村之感也。朱师仿吴又可“主客交病”之说，妙用三甲散治疗皮肌炎早中期确有卓效，笔者加用生马钱子外洗浸渍关节，更加提高疗效，“中医之生命力，在于能为病人解决问题，应尽量发掘中医的各种治法和优势”，吾辈应在继承中有所发挥创新也。白癜风应该如何治疗北京中科医院