慢性子宫内膜炎—病小事大
7促6移，未着床6次，再谈“内膜炎”
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昨天上午门诊，看了一个初诊病人，7促6次移值均未着床，从整理她的资料到写完病历，大约用了2个多小时时间，因为问诊时间太长，还惹得我的一个看诊的老病人不高兴，她说让她等太久了，是呀，这个病人为啥要看这么久？我们来看看她的病史。
病史
主诉：计划二孩，7促6移、未着床6次
现病史：年结婚，双方均为初婚，年10月顺产一活女婴健存。从年12月开始计划二孩，因未避孕未孕1+年，于年5医院行HSG提示:双侧输卵管通畅，术后试孕2个月未孕，遂于年9月12日在南宁市某生殖中心就诊,因超声发现宫内高回声团（未见报告，具体不详）于9月29日在该生殖中心行HP探查，诊断：1、多发性子宫内膜息肉，2、慢性子宫内膜炎，病理提示：子宫内膜息肉，子宫内膜腺体增殖期图像改变,术后给予左氧联合甲硝唑口服14天。后7促6移植，均未着床：
一促：于年10月21日，短方案联合生长激素，获卵一个，配成1*D3优胚，冻存
二促：年12月8日，拮抗剂方案，获卵2个，配成2个D3胚胎
一移：年12月20日ET-2*D3，未着床，移植后曾给予黄体支持+保胎灵治疗，留存1*D3待移植。
因移植不成功，于年4月10日在该生殖中心行第2次HP,术中见：子宫后壁、底部局部内膜呈草莓炎改变伴有息肉样增生，术后病理提示：CD最密集处可见2个/HPF，诊断：慢性子宫内膜炎，术后给予头孢联合甲硝唑、盐酸多西环素治疗14天，治疗后未复查。
年4月26日转广西某生殖中心行IVF-ET助孕，查AMH：1.28ng/L。
三促：年5月27日，拮抗剂方案，获卵2个，配成2*D3胚胎
二移：年6月8日ET2*D3鲜胚未着床，留存1*D3待移植（-10）
四促：年9月13日，拮抗剂方案，获卵5个，配成2*D3胚胎。
三移：年9月27日ET2*D3鲜胚未着床，取卵后曾给予阿司匹林50mg/日、醋酸泼尼松10mg/日、那屈肝素U/日、HCG、黄体支持等治疗，留存1*D3待移植（-10）
五促：年4月20日，拮抗剂方案，获卵6个，配成2*D3胚胎。
四移：年5月4日，ET2*D3鲜胚未着床，取卵后曾给予阿司匹林50mg/日、醋酸泼尼松10mg/日、移植前给予阿托西班6.75mg静推、黄体支持等治疗，留存1*D3待移植（-10）
年7月转到右江某生殖中心行IVF-ET助孕。
六促：年7月，拮抗剂方案，获卵7个，配成5个，2个D3胚胎冻存，3个养囊成功2个（D5、D6）
五移：年8月4日ET1*D5鲜胚，移植前后曾给予阿司匹林50mg/日、甲泼尼龙8mg/日、移植前给予阿托西班6.75mg静推、移植后给予依诺肝素40mg皮下注射/日，黄体支持等治疗，留存1*D3（-10）、2*D3胚胎（-8）、1*D6。
六移：年11月19日，FET2*D3胚胎（-8）未着床，移植前后用药与第5次相同，留存1*D3（-10）、1*D6（-8）
年12月14日在该生殖中心行HP探查，术中见子宫下段粘连，弓形子宫，行宫腔粘连分离+诊刮术，病理提示：慢性子宫内膜炎（CD38+、CD+）,术后给予盐酸多西环素片治疗14天。
七促：年1月，AMH：1.43，拮抗剂方案，获卵7个，配成1个，养囊失败。
年2月2日在该生殖中心行HP探查+宫腔粘连分离术，术中未取内膜送病检，术后给予盐酸多西环素口服14天。
现留存1*D3（-10）、1*D6（-8）待移。
病例中反反复复出现“慢性子宫内膜炎”的信息，那什么是慢性子宫内膜炎？它对女性生殖又有哪些影响呢？
我们先来看看这篇文章：
辅助生殖技术中异常子宫内膜诊疗的中国专家共识
关键词
慢性子宫内膜炎对生育的影响：
1、不孕症反复
2、胚胎种植失败
3、RSA
慢性子宫内膜炎（CE）特点：
1、CE是一种以子宫内膜间质浆细胞浸润为特征的持续隐匿的炎症。
2、在临床上往往由于无临床症状或者症状轻微（异常子宫出血、盆腔痛、性交痛、白带增多）而受到忽视。
3、宫腔镜下定位活检+CD的免疫组化是诊断CE首选。
4、病理标本中检查到子宫内膜间质浆细胞浸润是金标准，但是关于计数的个数，到底几个是阳性，目前没有标准。
治疗
1、口服抗生素已被证实能改善CE患者IVF及复发性流产的结局。
2、目前国内外尚无统一的治疗指南。
3、目前比较常用的药物有多西环素，氧氟沙星和甲硝唑等。
4、多西环素作为一线药物治疗反复胚胎种植失败的CE患者，治愈率达92.3%。如果一线治疗失败，复查仍然阳性的患者，使用环丙沙星/甲硝唑作为二线治疗药物，总体治愈率达99.1%。
5、学者研究：
Mcqueen等［24］对74%患有CE的RM患者联合使用氧氟沙星（mg）和甲硝唑（mg），bid治疗，其余的或单用多西环素，或多西环素联合甲硝唑，或环丙沙星联合甲硝唑治疗，发现首次应用抗生素的治愈率达94%，7例仍然阳性的CE患者（均为氧氟沙星联合甲硝唑治疗组）更换抗生素治疗后，治愈率达到%。且CE治愈后的RM患者随后的累积持续妊娠率可达88%，与无CE组的累积持续妊娠率（74%）相比差异无统计学意义（P=0.）。
Cicinelli等根据子宫内膜微生物培养的结果对反复胚胎种植失败的CE患者进行针对性治疗，革兰阴性菌阳性患者使用环丙沙星0mg/d，10d，革兰阳性菌阳性患者使用阿莫西林2g/d，8d，支原体阳性患者使用交沙霉素2g/d，12d，对交沙霉素耐药患者使用米诺霉素mg/d，12d，对宫腔镜和病理组织学提示CE阳性但微生物培养阴性的CE患者使用头孢曲松mg，单次肌内注射，联合强力霉素mg/d及甲硝唑0mg/d，14d。治疗后行宫腔镜及病理组织学复查子宫内膜，发现微生物培养阳性的患者，CE治愈率达83.33%。微生物培养阴性的患者，CE治愈率为53.85%。在另一项报道中，该团队对经宫腔镜、组织病理学及微生物培养CE阳性的RM患者施行了同样的治疗方案，其中71.83%的患者经宫腔镜及病理组织学复查阴性，且治疗后CE阴性患者的再次妊娠率比持续CE阳性患者要高。40例持续CE阳性病例检出微生物主要为粪肠杆菌、大肠杆菌和无乳杆菌阳性感染，分别有43.7%、45.8%和35.3%的病例需要再次抗生素治疗［3］。
Sfakianoudis等［36］尝试了对口服抗生素无效的反复胚胎种植失败患者进行宫腔灌注抗生素治疗，治疗方案为环丙沙星注射液（mg/mL）3~4mL，每3d灌注1次，为期1个月。治疗后再次取卵泡期内膜行组织学和微生物培养，发现3例患者均治愈且顺利妊娠。此项研究提示，对于已产生耐药细菌患者来说，局部应用抗生素可在避免抗生素全身毒性反应的同时，来增加局部用药浓度控制炎症。对于反复治疗效果不佳的CE患者来说，是一个潜在的治疗方案，但此研究所报道样本量很少，局部抗生素治疗方案对CE患者的疗效仍需进一步探索。
6、多数研究认为经抗生素治疗后可显著改善临床结局。
思考
回顾完这篇关于CE的研究综述后，再回头看看本文的病例：
1、6次移植失败，目前可知的病因-CE
2、该患者在开始行IVF助孕前就发现了子宫内膜炎，并且是给予规范的一个疗程的口服抗生素治疗，后面移植一次未着床后，该生殖中心又给她进行了第2次宫腔镜探查+内膜活检，再次证实了慢性子宫内膜炎后，并给予足疗程三联抗生素治疗，本以为通过强大的对症治疗后，患者的慢性子宫内膜炎应该好了.....可是后面历经多次移植失败，一直到最后一次移植失败后，再次进行宫腔镜探查加活检，该患者的内膜炎依旧存在。
3、这个病例是经过了二个疗程规范治疗内膜炎依旧存在，可见她的内膜炎是多么的强大，对以上治疗均不敏感，这说明经验性的治疗对她无效。在临床上，我们一些医生，当然也包括我自己，有时候会觉得病人已经通过规范治疗，既然90%以上患者治疗都有效果，本着为患者节约的心态，就没有要求复查，但是不复查，你又如何判断是否治疗有效呢？
4、虽然反复种植失败多病因混杂，但是对于我们已经明确的病因，建议精准的治疗，及时复查，只有这样才能获得治疗的成功率。
黄胜春副主任医师
郭仲杰团队成员
中国妇产科网高级管理员
广西中西医学会妇科分会专业委员会委员
广西中医药学会妇科分会专业委员会委员
广西宫腔镜专业委员会委员
20年以上的临床工作经验,擅长不孕不育、复发性流产、反复种植失败,生殖内分泌、多囊卵巢综合症、盆腔炎等疾病的诊治、临床经验丰富，在不孕不育和复发性流产保胎领域颇具造诣。
年师从陈建明教授,研习精准保胎、免疫型复发性流产的诊治，陈建明精准保胎
